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景東縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳解答

發(fā)布時間：2016-04-15 15:42:28　來源：未知　點擊：　收藏
第二部分 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的目的是什么？遵循哪些原則？城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是國家為保障居民在疾病等
第二部分 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

 
一、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的目的是什么？遵循哪些原則？


城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是國家為保障居民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助而建立的醫(yī)療保險制度。目的在保障公民的基本醫(yī)療需求，解決好看病貴看病難問題，讓人民群眾共享社會發(fā)展成果，促進社會和諧穩(wěn)定。居民醫(yī)療保險遵循“低標準、廣覆蓋、保大病、逐步提高保障水平”的原則。實行家庭繳費、政府補助、建立統(tǒng)籌基金、不設個人帳戶的保障制度。實行屬地管理、市級統(tǒng)籌。


二、哪些人可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險？


城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人群為：未參加職工醫(yī)保和新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民均可按戶籍地（含暫住戶）參加居民醫(yī)療保險。


三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險怎樣辦理參保繳費手續(xù)？


按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病補充醫(yī)療保險。參保人實行一年一次性繳費。


1.中小學校、幼兒園學生及在冊兒童，由其父母或法定監(jiān)護人持戶口簿（新保人員）、社會保障卡（IC）、銀行卡到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心、社區(qū)辦理參保繳費手續(xù)。


2.不在校、未入園的少年兒童及已落戶的新生兒，由其父母或法定監(jiān)護人持戶口簿（新保人員）、社會保障卡（IC）、銀行卡到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心、社區(qū)辦理參保繳費手續(xù)。


3.其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員可持戶口簿（新保人員）、社會保障卡（IC）、銀行卡到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心、社區(qū)辦理參保繳費手續(xù)。


4.外來務工人員及家屬可持暫住證和身份證（新保人員）、社會保障卡（IC）、銀行卡到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心、社區(qū)辦理參保繳費手續(xù)。


四、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險何時繳費？繳費待遇如何享受？


城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行一年度一次性繳費，每年的9月1日至12月31日為下年度集中繳費期，次年1月1日起享受待遇。如果錯過了集中繳費期的可以在當年1月1日至6月30日期間可進行補繳，補繳為全年一次性應繳費，補繳次月享受待遇。參保人自繳費次月1日起，所發(fā)生的符合《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》及普洱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診醫(yī)療費用、特殊病門診補助等，按規(guī)定、按比例從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。城鎮(zhèn)居民每月1日至25日為繳費時間，26日至月末為對賬時間。


五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準是多少？


統(tǒng)籌基金起付標準：一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）100元，二級醫(yī)院（縣級醫(yī)院）300元，三級醫(yī)院（地市級醫(yī)院）600元，統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構住院600元。  


六、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費報銷比例是多少？


參保居民在一個自然年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的比例為：一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級醫(yī)院（區(qū)縣級醫(yī)院）、三級醫(yī)院（地市級醫(yī)院）住院費用報銷比例分別為90%、80%、65%（含轉往外地定點醫(yī)療機構住院）。


七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人如何享受普通門診就醫(yī)待遇？


參保人員在普洱市內(nèi)一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級醫(yī)院以上（區(qū)縣級醫(yī)院）門診就醫(yī)時，發(fā)生的門診醫(yī)療費用分別按50%、25%的補助比例進行現(xiàn)場讀卡報銷，每人每年門診醫(yī)療費用最高報銷限額為400元，報銷不足400元的次年不做累計。


八、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人住院治療的相關規(guī)定是什么？


城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診制和雙向轉診制度，實施“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復在社區(qū)”的醫(yī)療服務政策。參保人需住院治療的，所在社區(qū)定點醫(yī)院為首診定點醫(yī)療機構。需轉往外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的應填寫轉診轉院申請表，由主治醫(yī)生提出申請，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核，醫(yī)保中心核準后方可轉診轉院。未經(jīng)批準私自轉診轉院的，其醫(yī)療費用由參保人自行負擔。


九、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人到醫(yī)院如何就醫(yī)、結算？


1.參保人持卡在省內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的實行讀卡據(jù)實結算。按規(guī)定個人自付的部分由參保人以現(xiàn)金方式支付；統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構結算。


2.參保人經(jīng)審批同意轉診轉院或異地住院及其他住院和轉診轉院的,如不能持卡住院，由參保人先墊付醫(yī)療費用,出院后帶有效材料到醫(yī)保中心按規(guī)定進行零星報銷。報銷時需提供以下材料：轉診轉院申請表、就醫(yī)證、出院證、住院發(fā)票、詳細醫(yī)療費用清單、社會保障卡、身份證復印件等。


未開通大病省內(nèi)異地就醫(yī)結算之前，進入大病補充醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，由參保人先行墊付，打印出醫(yī)療費用單據(jù)等資料，提供身份證復印件等資料交醫(yī)保中心轉大病保險公司審核報銷。


十、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員如何享受特殊病、慢性病門診醫(yī)療待遇？


1.特殊病病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神病、癲癇、血友?。?br />

2.慢性病病種：兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥、兒童支氣管哮喘、兒童注意力綜合缺陷癥、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血壓病及高危組以上、甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退、原發(fā)性青光眼。


3.參保居民連續(xù)繳費滿3年以上，可以向參保地醫(yī)保中心申請?zhí)厥獠?、慢性病門診補助。患慢性病的經(jīng)二級以上醫(yī)療機構診斷、并附相應病情資料，患特殊病的經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構診斷并附相應病情資料，患慢性病的參保人可在工作日內(nèi)到縣醫(yī)保中心領取慢性病申報相關資料，于每年10月8日至11月20日向縣醫(yī)保中心遞交申報資料，每年12月由縣醫(yī)保中心報市醫(yī)保中心組織專家組審批，審批通過患者由縣醫(yī)保中心系統(tǒng)認定及發(fā)證；患特殊病的參保人可在工作日內(nèi)到縣醫(yī)保中心領取并遞交特殊性病申報相關資料，由縣醫(yī)保中心初審，報縣特殊病審核認定專家組審批認定。取得特、慢性病就醫(yī)證的參保人于每年12月1日至12月31日向縣醫(yī)保中心認定方可享受待遇。


4.慢性病門診補助：參保人在二級以上定點醫(yī)院（含二級）門診發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍醫(yī)療費用，按50%比例報銷，每年報銷限額1000元。


特殊病門診補助：在一個自然年度內(nèi)，特殊病門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算，參保人在二級以上定點醫(yī)院（含二級）門診發(fā)生的門診費用，（二級醫(yī)院起付標準為300元；三級醫(yī)院起付標準為600元）基本險部分政策范圍內(nèi)按70%報銷，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的門診醫(yī)療費，由大病補充醫(yī)療保險報銷80%，大病補充醫(yī)療保險年報銷限額為6萬元。


5.享受特殊病慢性病門診補助的參保人，在規(guī)定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，普洱統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)可持卡即時減免?？缃y(tǒng)籌區(qū)外的，在異地刷卡結算系統(tǒng)未開通前，由參保人墊付門診醫(yī)療費用，提供雙處方、明細醫(yī)療費用清單等資料，送參保地醫(yī)保中心審核報銷。


十一、如何享受城鎮(zhèn)居民生育保險待遇？
按規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險符合計劃生育政策的育齡婦女住院分娩醫(yī)療費用和產(chǎn)前檢查費納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支付范圍。補貼標準為：順產(chǎn)600元，難產(chǎn)1000元，剖宮產(chǎn)1500元；多胎生育的在以上基礎上增加500元。費用支付不設起付線，超過補助標準的部分由參保人個人承擔。產(chǎn)前檢查費用按門診統(tǒng)籌報銷的有關規(guī)定執(zhí)行。


十二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之間如何轉移接續(xù)？


1.參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人，如需轉為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，須到醫(yī)保中心開具城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保證明，才可轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保。


2.參加過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，其每三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，折算為一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。


十三、哪些醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付？


1.基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目標準以外的費用；


2.健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的費用；


3.未辦理轉診轉院手續(xù)自行外出就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費用；


4.意外傷害（交通事故中）獲得第三者責任賠償?shù)模?br />

5.酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘（患精神病者除外）、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用；


6.參保人在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用；     


7.政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用。